附件2

广州市环境应急专家登记表

一、基本信息
姓 名
性 别
出生年月
近期二寸照片
毕业院校
最高学历
最高学位
所学专业
院 士	(是 □否	特殊专才	是( 否□
在岗情况	(在岗 □返聘 □退休 （如已退休，可不填工作单位等相关信息）
工作单位
单位性质	(国有企业 □民营企业 □科研院所 □大专院校 □行业协会 (政府机构

□外商独资企业 □中外合资、中外合作或外方控股企业 □其他
行政职务
技术职称
从事专业领域	（根据自身情况可填写一项或多项：

水污染防治、大气污染防治、生态污染防治、辐射污染防治、化学品和危险废物处理、卫生和饮用水安全、重金属污染防治、环境工程、环境科学、环境地质、环境评估、环境监测、安全应急管理。）
移动电话
固定电话
电子邮箱
通讯地址
邮编
职业资格	□注册环境影响评价工程师

□注册环保工程师

□其他：
时间灵活度	□常备专家（时间灵活度高）	□机动专家（时间灵活度低）
个人主要

简历
参与环境应急管理工作情况	（参与突发环境事件现场处置、环境应急管理日常工作、环境应急科研项目情况及评价）
主要成果（近3年）	（包括相关的学术论著、论文、主持或参与的相关研究项目、参加的相关学术活动等，请注明时间、地点等详细信息）
专业技术证书、获奖情况	（请扼要写明证书名称、获得时间、颁证单位）
二、个人意见
承诺书

本人愿意参聘广州市环境应急专家，接受委托的工作，并承诺如下：

（一）本人所填写、提供的资料真实有效；

（二）保证遵守相关规章制度；

（三）客观、公正地履行职责，遵守职业道德，对所提出的意见承担相应责任。

签名：

年 月 日
推荐单位意见

单位（盖章）

年 月 日
说明：本表需个人签名，需推荐单位填写意见并加盖公章；报送时需报送电子版原件和签名盖章扫描版原件。