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走在前列 勇挑大梁 高質(zhì)量發(fā)展 廣州亮點(diǎn)
打通醫(yī)保服務(wù)最后一公里
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  • 2022-10-11 10:26:05
  • 來源: 廣州市醫(yī)療保障局
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增強(qiáng)參保人獲得感 多項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐屢獲點(diǎn)贊

  醫(yī)保DIP支付方式改革實(shí)踐入選廣州市首批“最具獲得感”改革案例,全國首創(chuàng)參保人住院就醫(yī)信用無感支付,智慧醫(yī)保各項(xiàng)創(chuàng)新探索打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”,為參保人帶來極大便利,積極推進(jìn)港澳臺居民參保促進(jìn)大灣區(qū)民生融合……

  近年來,廣州市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心,圍繞解決人民群眾“看病貴、看病難”問題主動作為、精準(zhǔn)發(fā)力、勇于探索,持續(xù)健全完善多層次醫(yī)療保障體系,不斷深化醫(yī)保支付方式改革,常態(tài)化推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中采購,提升醫(yī)保服務(wù)水平,努力為人民群眾提供全方位、全周期的醫(yī)療保障,牢牢筑起醫(yī)療保障的民生底線。

  管好參保人的“救命錢” 全國首創(chuàng)DIP改革頻獲點(diǎn)贊

  廣州醫(yī)保的發(fā)展之路深深銘刻著廣州人務(wù)實(shí)進(jìn)取、敢闖敢干的基因。2019年初醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革,廣州市醫(yī)療保障局成立,廣州醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展的快車道。“基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)(DIP)”改革一步一個腳印取得的成效,便是一個縮影。

  怎樣讓參保人的“救命錢”每一分都用到實(shí)處,發(fā)揮最大效用,同時還激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平服務(wù)質(zhì)量?廣州醫(yī)保從支付方式改革入手,利用現(xiàn)代信息技術(shù)提供的大數(shù)據(jù)進(jìn)行大膽探索,構(gòu)建起“總額預(yù)算支持正常增長、病種分值引導(dǎo)合理施治、費(fèi)用支付體現(xiàn)激勵機(jī)制、智能監(jiān)控加強(qiáng)過程管理”的治理體系。

  2018年1月,DIP改革進(jìn)入實(shí)踐;2020年10月,國家醫(yī)保局在廣州召開全國DIP試點(diǎn)推進(jìn)暨培訓(xùn)會;2021年12月,廣州成為國家推廣DIP的示范點(diǎn)城市;2022年9月,廣州成為國家DRG/DIP模塊監(jiān)測點(diǎn)首批6個城市之一,同期DIP改革入選廣州市首批“最具獲得感”改革案例。

廣州醫(yī)保用實(shí)際行動織密醫(yī)療保障之網(wǎng),為人民群眾撐起生命健康的綠蔭

  廣州DIP改革實(shí)踐獲得了各方肯定,也得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)贊。“全院近1/3病種、一半以上病例次均費(fèi)用下降,腦缺血性疾病、腎結(jié)石、心絞痛等這些常見病的費(fèi)用都有明顯下降。臨床科室在激勵下想盡辦法改善方案、提高效率,患者用最少的錢看好病,滿意度提升了。”珠江醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任李超說。

  目前,DIP已經(jīng)覆蓋了全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2021年與2018年相比,大醫(yī)院收治老年患者比例提高17.5%,基層醫(yī)院收治長期住院患者的例數(shù)、費(fèi)用、平均住院天數(shù)均增長超過30%;改革后共有3,125個病種次均費(fèi)用顯著下降,大醫(yī)院患者平均住院天數(shù)有所下降,每年減少不必要住院5.6萬人次。  

  首創(chuàng)住院就醫(yī)信用無感支付 破解繳費(fèi)排長龍報(bào)銷跑斷腿

  “前不久才用上醫(yī)保電子憑證,手機(jī)繳費(fèi)也能刷醫(yī)保,沒想到現(xiàn)在連繳費(fèi)環(huán)節(jié)都省了,直接在醫(yī)生面前‘刷臉’,確實(shí)省事!”近日,市民伍小姐在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院體驗(yàn)了“就醫(yī)信用無感支付”后發(fā)出感慨。

廣州醫(yī)保今年以來在經(jīng)辦服務(wù)中努力為參保人和企業(yè)簡手續(xù)、減時間、降成本

  去年,“就醫(yī)信用無感支付”的探索讓人眼前一亮。這項(xiàng)探索,聚焦就醫(yī)環(huán)節(jié)手續(xù)多、繳費(fèi)排隊(duì)長等問題開展支付改革試點(diǎn),參保人授權(quán)簽約后到試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,免除所有診間窗口排隊(duì)支付流程,實(shí)現(xiàn)“先看病,后付費(fèi)”。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院及其南沙分院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已上線門診及住院待遇就醫(yī)信用無感支付服務(wù),今年又新增了30家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入試點(diǎn)。廣州市成為國內(nèi)首個推出醫(yī)保住院業(yè)務(wù)信用就醫(yī)無感支付的城市。除了省時省力,使用這項(xiàng)服務(wù)的參保人,還能使用信用就醫(yī)賬戶額度來墊付住院押金和醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)一步緩解了墊資壓力。

  “醫(yī)生完成診療服務(wù)后,醫(yī)院信息系統(tǒng)會自動發(fā)起無感支付,醫(yī)保報(bào)銷部分實(shí)時記賬減免,自費(fèi)部分由簽約綁定的信用就醫(yī)賬戶同時自動支付,節(jié)省了醫(yī)患雙方時間。假如所有參保人都開通服務(wù),醫(yī)院人員和系統(tǒng)在結(jié)算方面的承載量也會大大減少,運(yùn)營效率將大大提速。”珠江醫(yī)院一位工作人員說。

  多方位探索智慧醫(yī)保 提高醫(yī)保治理能力水平

  DIP對大數(shù)據(jù)的運(yùn)用、“無感支付”與銀行金融系統(tǒng)的聯(lián)動,都是近年來廣州打造“智慧醫(yī)保”的具體成效。實(shí)際上,廣州“智慧醫(yī)保”早已融入?yún)⒈H巳粘I畹狞c(diǎn)點(diǎn)滴滴,潤物無聲。

  去藥店買藥、去醫(yī)院自費(fèi)測核酸,都能打開手機(jī)刷醫(yī)保碼付費(fèi);銀行辦事,可以在自助機(jī)順便查個人醫(yī)保信息;孩子的學(xué)生醫(yī)保自動劃扣成功,“叮”一聲手機(jī)短信通知來了;想換醫(yī)保定點(diǎn),就用手機(jī)上粵省事、穗好辦……

  運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段,聚焦基金監(jiān)管、藥品耗材、病案審核、支付改革和長護(hù)險等領(lǐng)域提出解決方案,智慧醫(yī)保的運(yùn)用不止于便民。近年來,廣州致力打造大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控示范樣本。作為國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)城市,務(wù)實(shí)的廣州醫(yī)保高起點(diǎn)建設(shè)了DIP系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng),通過建立虛假住院、低標(biāo)入院和高套分值預(yù)警等10個大數(shù)據(jù)模型,以及過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個監(jiān)管規(guī)則,將與醫(yī)保基金使用相關(guān)的所有數(shù)據(jù)納入自動實(shí)時監(jiān)測預(yù)警,實(shí)現(xiàn)險種、機(jī)構(gòu)、人群全覆蓋,真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”,醫(yī)保基金監(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變,連住院病房都可實(shí)現(xiàn)“刷臉”監(jiān)控。2021年7月,國家醫(yī)保局對廣州智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)進(jìn)行總結(jié)評估驗(yàn)收,結(jié)果為“優(yōu)秀”。

  推進(jìn)港澳居民參保 促進(jìn)大灣區(qū)民生融合

  香港居民區(qū)女士在去年3月參保了廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,半年后因中風(fēng)而長期住院。最近一次在黃埔區(qū)某基層社區(qū)服務(wù)中心的住院結(jié)算中,醫(yī)保基金按90%比例為她支付了2.34萬元。“幸好參加了醫(yī)保,不然就麻煩了!”區(qū)女士為廣州醫(yī)保點(diǎn)贊。

  近年來,為保障在廣州工作、學(xué)習(xí)和生活的港澳居民能夠就地參加醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇,解決他們在廣州發(fā)展的后顧之憂,廣州醫(yī)保出臺了一系列配套政策,規(guī)定在穗工作(含從事個體工商經(jīng)營及靈活就業(yè)人員)的港澳臺居民按規(guī)定參加廣州市職工醫(yī)保,享受與戶籍參保職工同等待遇;在廣州各類學(xué)校就讀的全日制在校港澳臺學(xué)生和在廣州辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民,按規(guī)定參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,與戶籍參保學(xué)生和居民享受同等補(bǔ)助和待遇。

  截至9月30日,在穗港澳居民參加廣州職工醫(yī)保13512人、參加廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保19017人。

  【數(shù)讀】

  截至8月,廣州市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)1388.2萬人。其中職工基本醫(yī)療保險參保人907.9萬人,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人480.3萬人。

  職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)129.9萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額74.9萬元;醫(yī)療救助金每年投入約6億元。

  “醫(yī)保網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳”全面升級,全部醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)100%可網(wǎng)辦。

  廣州醫(yī)保十件民生實(shí)事

  ·構(gòu)建多層次全覆蓋醫(yī)療保障體系

  ·穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保障待遇水平

  ·醫(yī)療救助有力托底

  ·全力支撐常態(tài)化疫情防控醫(yī)療保障

  ·DIP改革管好醫(yī)保基金“救命錢”

  ·“就醫(yī)信用無感支付”破解排隊(duì)難題

  ·長期護(hù)理保險力撐失能群體

  ·“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險守護(hù)259萬家庭

  ·藥品耗材“團(tuán)購”釋放惠民紅利

  ·異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)容

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